文◎鄭智仁律師
依據國家發展委員會「高齡化時程」之統計，我國於2018年時，六十五歲以上之人口已有三百四十三萬人，占台灣總人口數14.6%，正式進入「高齡化社會」；我國於2025年時，六十五歲以上之人口將高達四百七十萬人，占台灣總人口數20.1%，將跟隨日本之腳步，進入「超高齡社會」。
隨著國人預期壽命不斷提高，越來越多銀髮族群意識到「如何有尊嚴的年邁」之議題。而如何達成優雅、有尊嚴的年邁的第一步就是「財務自主」，亦即，只有在財務自主之情況下，才可以不用向子女伸手要錢，也才能優雅、有尊嚴地年邁，因此提早規劃老年資金之使用、投資方式，避免老了還要跟子女伸手拿錢之窘境，遂成為我國保險領域、信託領域及金融領域之顯學。
我國也越來越多金融業者提供「不動產逆向抵押」、「安養信託」及「長期照顧保險」等綜合性之金融產品，提供銀髮族、灰髮族能在高齡時保有財務之獨立、自主性，避免辛苦一輩子賺錢養家、養育子女，年老時卻落入跟子女伸手要錢之尷尬窘境。
所謂「保險示範條款」，係指金融監督管理委員會作為保險公司之監督、指導機關，基於引導保險公司訂定保險契約之內容，及向民眾宣導、普及各種保險契約之基本內容，所訂定之「保險示範條款」。由金融監督管理委員會提供公正、公平、專業之「保單示範條款」，以便民眾於審閱、簽訂保險契約時，能夠有第三方公正機關提供之「保單示範條款」進行比較，以免被保險人因與保險公司之資訊地位過度不平等，進而只能無知地簽下具有不平等約款之保險契約。
因此，要了解「長照保險契約」最好的方式，就是閱讀、理解主管機關金融監督管理委員會提出之「長期照顧保險示範條款」，而本文亦擬從「長期照顧保險示範條款」的角度切入介紹「長期照顧保險」。
所謂「長期照顧保險」，依據《長期照顧保險示範條款》第5條規定：「保險範圍被保險人於本契約有效期間內因疾病、傷害、體質衰弱或認知障礙經醫院專科醫師診斷確定符合第二條第七款之『長期照顧狀態』者，本公司依本契約約定給付保險金。」；所謂「長期照顧狀態」，依據《長期照顧保險示範條款》第2條第7項規定：「『長期照顧狀態』係指被保險人經專科醫師診斷判定，符合下列之『生理功能障礙』或『認知功能障礙』二項情形之一者。」
所謂「生理功能障礙」，係指被保險人經專科醫師依巴氏量表（Barthel Index）或依其他臨床專業評量表診斷判定達六個月以上，其進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力（Activitiesof Daily Living, ADLs）持續存有三項（含）以上之障礙。
亦即，若當事人認為本身認為自己有進食障礙、移位障礙、如廁障礙、沐浴障礙、平地行動障礙及更衣障礙等六項日常生活自理能力中之三項（含）以上者，當事人即應至醫院掛號求診，請求專科醫師開立專業之醫療診斷證明，並持該醫療診斷證明向保險公司請求給付保險金。
所謂「認知功能障礙」，係指被保險人經專科醫師診斷判定達六個月以上，仍為持續失智狀態（係指按「國際疾病傷害及死因分類標準」第十版（ICD-10-CM），如附表所列項目），且依臨床失智量表（Clinical Dementia Rating Scale, CDR）評估達中度（含）以上（即CDR大於或等於2分，非各分項總和）者。是以，若被保險人經醫師專業評估後，依臨床失智量表評估達中度時，即達失能之情形，被保險人得向保險公司提供醫師之專業診斷證明，向保險公司請求給付保險金。
由於保險契約內容繁雜，實務上依然出現不少因為契約條款規定不清而衍生之訴訟糾紛，而法院也因此累積大量關於保險契約條款應如何解釋之判決見解，筆者謹整理下述法院之見解供讀者參考。
依實務見解，保險契約條款之解釋，首先應先探求契約當事人之真意為何；只有在當事人之真意不清楚時，才能依《保險法》第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」以有利於被保險人之方式解釋契約條款。
換言之，倘若契約條款文字已經相當清晰明確，在客觀上已無法對於該文字另為解釋，或契約當事人之真意相當清楚時，法院即應該契約文字之客觀文義或當事人之真意作為裁判基礎，而不能逕行以對於被保險人較為有利之方式進行解釋。
綜上所述，保險契約內容涉及專業名詞之解釋，其用語繁雜且又涉及被保險人未來權益重大，因此筆者建議，於簽訂這類涉及重大保險金之保險契約時，應先諮詢專業律師請其提供法律上之專業意見，俾利當事人理解契約；若於保險事故發生，向保險公司請求保險金遭拒時，亦應請求律師協助分析保險契約之內容及是否應提起訴訟請求等事項，如此方能完整保障被保險人之保險權益不致受損。（本文摘錄出自《長照安養醫療法律手冊》，未經同意禁止轉載。作者為永然聯合法律事務所台北所執業律師)
文章連結：台灣將進入超高齡社會 如何避免辛苦一輩子養家，年老時卻落入跟子女伸手要錢的窘境？
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我國自民國107年轉為高齡社會，預估將於民國114年邁入超高齡社會，隨著人口老化及照顧服務需求多元化，為因應失能、失智人口增加所衍生之長期照顧需求增加，《長期照顧服務法》已於民國106年6月3日施行，台灣社會福利邁入了新的階段，永然聯合法律事務所團隊律師、法律人員結合專業醫師共同撰寫《長照安養醫療法律手冊》，提供民眾了解與自身息息相關的長照議題。
根據國家發展委員會資料顯示，我國已於民國82年成為「高齡化社會」，民國107年轉為「高齡社會」，推估將於民國114年邁入「超高齡社會」，老年人口占總人口比率高達20%以上。民國109年的國人平均壽命為81.3歲，加上這兩年出生人數低於死亡人數，台灣已進入人口負成長時代，扶養比逐年增加，也顯示未來青壯年的負擔將更重，「長照」已成為不容忽視的社會課題。整體人口結構快速趨向高齡化，使得長期照顧（簡稱長照）的需求同步增加，政府也注意到這個問題，為了發展完善的長照制度，行政院自民國96年間核定《長照十年計畫》積極推動長照業務。經過10年，隨著人口老化及照顧服務需求多元化，為因應失能、失智人口增加所衍生之長照需求，提供從支持家庭、居家、社區到住宿式照顧之多元連續服務，建立以社區為基礎之長照服務體系，行政院於民國106年開始實施《長照十年計畫2.0》，以回應高齡化社會的長照問題。
有鑑於「長照」與民眾生活息息相關，但大多數人對其內容卻無從了解，於是永然聯合法律事務所李永然律師及高雄所吳任偉律師蒐集長照相關問題，並由吳任偉律師擔任法律手冊主編，邀集永然聯合法律事務所台北所、桃園所、高雄所律師群：陳淑芬主任律師、黃斐旻主任律師、鄭智仁律師、林易陞律師、張雅蘋律師、朱萱諭律師、蘇湛雯律師、羅韵宣律師、孫慧敏特助及雙和醫院李思翰醫師等人共同撰寫，並由永然法律基金會捐印《長照安養醫療法律手冊》，詳細解析「長照」相關法律議題。手冊內容包括：簡析《長期照顧服務法》、簽訂長照服務契約應注意事項、居家長照與醫療院所間的合作與分工、長期照顧保險示範條款、「安養信託」與「預收款信託」於長期照顧之運用、監護宣告與輔助宣告、意定監護介紹、扶養人未盡扶養義務、醫療爭議事件之處理、老人安置費用追償之探討、長照與遺囑、安寧緩和醫療條例與病人自主權利法……等，對於我國現今的長照制度有完整而翔實的介紹。
欲索取《長照安養醫療法律手冊》者，請來函附上中型回郵信封（16cm×22cm以上），註明手冊名稱，寄台北市中正區羅斯福路二段9號7樓永然法律基金會收即可。索取一本回郵為11元，索取二本回郵16元，索取三本以上請來電詢問。
