李思翰醫師

隨著醫療與科技的進步，人均壽命逐漸延長，根據國家發展委員會的統計，我國已於2018年正式邁入高齡社會，於2020年，六十五歲以上人口占比達16.07%，預估我國將於2025年邁入超高齡社會，且人口高齡化之進展將持續至2050年（註1）。人們過往著重於生命絕對的長度，漸漸地也開始注意生命的品質，不單只是生命的延長，更希望生命要有好的品質、健康而沒有失能，然而，在生命的末段，隨著身體器官功能的衰竭，雖然可以透過各種醫療的介入以達到生命延長的目的，卻可能影響生活的品質，甚至使人承受更多的苦痛（註2）。對於生死議題的討論，也喚起了人們對於醫療決定與選擇之權利的意識，根據中華民國《憲法》第22條規範，凡人民之其他自由及權利，不妨害社會秩序公共利益者，均受《憲法》之保障，故面對不同的醫療情境與治療選擇，病人應當擁有聽取病情並且決定是否接受醫療處置的權利，進而做出符合自己價值觀的決定。

為保障病人的醫療自主權、善終之權益以及促進醫病關係和諧，促成了《病人自主權利法》之立法，並且於民國108年1月6日正式施行。根據《病人自主權利法》第4條規定：「病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後，有知情之權利。對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。」亦即病人對於自己的病情有知情的權利，透過醫療團隊對於病情的解說，使病人能夠了解醫療處置的必要性及可能帶來的利弊與風險，唯有在病人清楚了解其病情以及各種醫療處置及替代方案的情況下，才能貫徹尊重病人醫療自主的精神，若病人在不清楚其病情的情況下所做出的決定，則不能稱作尊重病人醫療自主（註2）。當病人處於疾病末期時，常常已經無法表達其對於醫療處置的抉擇與偏好，透過《病人自主權利法》所規範的「預立醫療決定」，能夠讓醫療團隊在特定的臨床條件下，按照病人意識清楚時之意願來給予病人所需要的醫療照護，以保障病人善終之權益。過去社會氛圍，子女與長輩之間普遍忌諱談論生死議題，以至於長輩無法表達對於醫療處置的意願時，子女亦不清楚長輩意識清楚時之想法，造成抉擇的困難，也常出於孝心及其他親屬的壓力，選擇急救到底，然而此決定未必是病人內心所想，透過《病人自主權利法》所規範的預立醫療照護諮商（Advance Care Planning, ACP）與預立醫療決定書（Advance Decision, AD），能夠讓親屬間對於生死議題與特定臨床條件下之醫療處置有更多的討論，依據病人意識清楚時之表達與決定，醫療團隊給予病人醫療照護時更能有所本，藉此減少醫病關係之緊張、促進醫病關係之和諧。

考慮到法律條文時常不容易閱讀，雖然條文只有一個版本，但現實情況卻千變萬化，為了幫助讀者更加快速了解《病人自主權利法》的相關內容，筆者特別以問答形式，來呈現《病人自主權利法》中常見的問題與實務。

Q&A

Q：《病人自主權利法》與《安寧緩和醫療條例》有何不同？

A：根據《安寧緩和醫療條例》第7條規定，不施行心肺復甦術或維生醫療時，應符合兩項條件：
1.由二位醫師診斷確為末期病人；
2.有意願人簽署之意願書，由此可知《安寧緩和醫療條例》適用的時機與對象是末期病人。
而根據《病人自主權利法》第14條規定，病人符合下列臨床條件之一，且有預立醫療決定者，醫療機構或醫師得依其預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部：
1.末期病人、
2.處於不可逆轉之昏迷狀況、
3.永久植物人狀態、
4.極重度失智、
5.其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。
因此和《安寧緩和醫療條例》相比，《病人自主權利法》所規範的臨床情境較為多樣。

Q：《病人自主權利法》之維持生命治療與《安寧緩和醫療條例》之維生醫療有何不同？

A：《病人自主權利法》中的維持生命治療包括：心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾病而設之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等任何有可能延長病人生命之必要醫療措施，以上這些內容都會在醫療照護諮商時討論（參見《病人自主權利法》第3條）。
而《安寧緩和醫療條例》之維生醫療是指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。由此可知，維持生命治療可能延長病人生命長達一定的時間，而維生醫療僅能延長瀕死之過程（參見《安寧緩和醫療條例》第3條）。

Q：什麼是預立醫療照護諮商（ACP）？

A：指病人與醫療服務提供者、親屬或其他相關人士所進行之溝通過程，商討當病人處於特定臨床條件、意識昏迷或無法清楚表達意願時，對病人應提供之適當照護方式以及病人得接受或拒絕之維持生命治療與人工營養及流體餵養（參見《病人自主權利法》第3條）。

Q：參加預立醫療照護諮商需具備什麼條件？

A：至符合預立醫療照護諮商資格之醫療機構參加，同時應邀請意願人、二親等內之親屬至少一人及醫療委任代理人共同參與（參見《病人自主權利法》第9條）。

Q：如果二親等內之親屬無法出席，是不是就無法完成預立醫療照護諮商？

A：並非如此；根據《病人自主權利法》第9條規定，如果二親等內之親屬死亡、失蹤或具特殊事由時，可以不參與。

Q：哪些醫療機構可以提供預立醫療照護諮商？

A：可至衛生福利部預立醫療決定、安寧緩和醫療及器官捐贈意願資訊系統中，點選「預立醫療決定」提供預立醫療照護諮商醫療機構」做查看（註3）。

Q：什麼是預立醫療決定（AD）？

A：指事先立下之書面意思表示。指明處於特定臨床條件時，希望接受或拒絕照護的決定，其中包括：

1.維持生命治療；
2.人工營養及流體餵養；
3.其他與醫療照護、善終等相關意願（參見《病人自主權利法》第3條）。

Q：我可以做預立醫療決定嗎？

A：依據《病人自主權利法》第8條規範：「具完全行為能力之人，得為預立醫療決定」，因此，只要符合以下資格才可簽署：

1.年滿二十歲之成年人（自中華民國112年1月1日起，修正為滿十八歲為成年）。
2.未成年但已合法結婚者。

Q：預立醫療決定可以更改嗎？

A：預立醫療決定可以隨時撤回或變更（參見《病人自主權利法》第8條）。

Q：誰可以當我的醫療委任代理人？

A：根據《病人自主權利法》第10條規定，醫療委任代理人應以成年且具行為能力之人為限，另外醫療委任代理人（除意願人之繼承人外）不得為：1.意願人之受遺贈人、2.意願人遺體或器官指定之受贈人、3.其他因意願人死亡而獲得利益之人。

Q：只能指定一位醫療委任代理人嗎？

A：《病人自主權利法》並未規定醫療委任代理人人數之上限，惟須注意，若只指定一位醫療委任代理人，而該醫療委任代理人不願意為意願人表達意願，或經醫療機構確認無法聯繫時，意願人之醫療決定將不被執行。

Q：可以不指定醫療委任代理人嗎？

A：可以。但須特別注意，若不指定醫療委任代理人，在預立醫療決定書中的醫療照護意願與決定欄位中，便不可以勾選「2.我希望在（一段時間）內，接受維持生命治療的嘗試，之後請停止；但本人或醫療委任代理人得於該期間內，隨時表達停止的意願。」及「3.如果我已經意識昏迷或無法清楚表達意願，由我的醫療委任代理人代為決定。」此二選項。

Q：醫療委任代理人可以更改嗎？

A：可以（參見《病人自主權利法》第11條）。

Q：若希望完成預立醫療決定書之簽署，我需要自己找見證人嗎？

A：不需要。依照《病人自主權利法》第9條規定，意願人為預立醫療決定時，應有公證人（註4）「公證」或有具完全行為能力者二人以上在場見證即可。
另須注意，意願人之醫療委任代理人、主責照護醫療團隊成員不得為見證人。其中主責照護醫療團隊係指，欲簽署預立醫療決定之意願人為住院病人者，其直接負責該意願人照護之主治醫師及護理人員（參見《提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦法》第7條）。

Q：參加預立醫療照護諮商，就一定要同時簽署預立醫療決定嗎？

A：不用。參加預立醫療照護諮商是讓自己能夠更了解未來可能遇到的臨床情境，以及可能需要或可以選擇的醫療照護有哪些，進一步也能夠讓家人之間更了解彼此的想法，並不一定要同時簽署預立醫療決定。

（本文作者為衛生福利部雙和醫院家庭醫學科醫師）

註1：國家發展委員會人口推估系統：https://www.ndc.gov.tw/Conten t_List.aspx?n=84223C65B6F94D72。

註2：財團法人中華民國安寧照顧基金會網站：https://www.hospice.org.tw/。

註3：衛生福利部預立醫療決定、安寧緩和醫療及器官捐贈意願資訊系統：https://hpcod.mohw.gov.tw/HospWeb/RWD/PageType/acp/HospitalMap.aspx。

註4：公證人可以是「法院公證人」，也可以是「民間公證人」。