文◎羅韵宣律師

一、前言

　　根據國家發展委員會的人口推估，我國將於民國114年進入「超高齡社會」，老年人口占比將超過20%，意即全國人口中將有20%以上的人口將超過六十歲。然而老年人多具有慢性疾病，較需有專人長期照護，同時醫療的需求也會大幅增加。又因為老年人有較高的失能率，此將導致老年人就醫產生不便，而使病情惡化。

　　為了發展以「個案」為中心的醫療及長期照護的整合性服務，衛生福利部依據《長期照顧服務法》第8條第3項、《長照服務發展獎助作業要點》第3點及《醫療事業發展獎勵辦法》第2條第1項第6款之規定，於民國110年公布《居家失能個案家庭醫師照護方案》（下稱：本方案）。本方案藉由確實進行分級醫療，推動家庭醫師制度，由基層醫師為失能個案提供醫事照護服務的建議，以有效掌握個案的健康情形，並控制病情，避免惡化，同時藉由醫療或長期照護的適時分別介入，避免醫療及其他資源的耗用。

二、服務內容及方式

　　本方案收案的對象為長照需要等級第二級至第八級，並使用或預期使用長照給付級支付基準服務的居家失能者，經評估為可收案之對象後，縣市照管專員會先考量個案所在位置、熟悉度及意願，並評估個案的長照需求，經個案同意後，將之分派給參與本方案的特約單位，會優先分派給基層診所或原轉介的特約單位，由特約單位的醫師進行家訪後，原則上於收案之十四日內須開立醫師意見書，為了作為照管專員後續擬定、調整或核定照顧計畫之參考，收案醫師需每六個月重新開立一次醫師意見書。

　　收案後，由醫師或護理人員擔任個案管理師會先進行家訪，個管師即依據個案狀況為專業判斷，日後至少每月一次以家訪、電訪或遠距視訊的方式，為個案之健康及慢性病提供諮詢及管理，但個管師仍須每四個月進行家訪一次，個管師並會視個案需求，與個案的長照管理人員聯繫，適時地將個案轉介給醫療單位或長照服務。個管師亦須將其服務做紀錄，依法規保存，以作為每月申報費用的依據。

　　同時，凡符合全民健康居家照護（含居家照護整合計畫）的個案，只要有抽血、檢驗等醫療服務的需求，亦可由同一的居家照護收案醫師基於《居家失能個案家庭醫師照護方案》，以同一團隊照顧為原則開立醫師意見書或於個案管理時同步執行。

　　若個案死亡、遷居、入住其他機構或拒絕訪視等原因，即應予以結案。另若長照服務的個案結案，但有家醫療需求的個案，則會回歸健保之「居家醫療照護整合計畫」或「家庭醫師整合性照護計畫」。

三、參與計畫醫療院所之資格與要求

　　(一)服務提供單位須為健保特約單位，並有參與全民健保之「居家醫療照護整合計畫」或「家庭醫師整合性照護計畫」之西醫診所及醫院，且不得拒絕照管中心之派案。若是在資源較為缺乏的區域，則可由衛生所提供相關服務。該醫事服務機構須提供參與本方案之醫師及護理人員之名單予衛生福利部，並由衛生福利部建置檔案。

　　(二)執行本方案之醫師及護理師均須符合各專門職業醫事人員法規規定。醫師加入方案後，須於六個月內取得《長期照顧服務人員認證繼續教育及登錄辦法》之認證，並完成《預立醫療照護諮商人員資格採認及課程辦理須知》之課程。個案管理師對於個案須進行衛教指導、追蹤個案，並即時反映個案狀況。個管師也須完成《預立醫療照護諮商人員資格採認及課程辦理須知》之課程，每名醫師及個管師個案收案之上限皆為二百名。

四、費用支付及申報

　　特約單位提供服務後，於次月10日前，至指定資訊系統登載服務內容，並檢具文件，依《直轄市、縣（市）政府辦理長期照顧特約及費用支付作業要點》之規定，向直轄市、縣（市）政府提出服務費用申報。而本方案之個案管理費與「居家醫療照護整合計畫」及「家庭醫師整合性照護計畫」之個案管理費，僅能擇一申報。

五、管理機制

　　本方案管理為分層進行，由衛生福利部長照司負責總體計畫架構之擬定、修正及清冊彙整；衛生福利部健保署負責撥付醫師意見書費用及個案管理費予醫事服務機構；直轄市、縣（市）政府負責長照機構特約、個案之長照需要評估及派案等照管流程、受理申報費用及審核。

六、結語

　　為了因應日漸上漲的老年人口，同時給予青壯年人口喘息的機會，本方案能為老年人量身打造一套醫療計畫，管理他們的健康，並且提供長期照護，建立醫療及照護為一體的完整服務體系，是以，本方案之實施期程雖然至民國110年12月31日止，衛生福利部於民國111年表示續行辦理。以期政府可更廣泛地拓展相關需求，避免醫療資源的耗用，更可以給予老年人一個尊嚴的結尾。（本文作者為永然聯合法律事務所高雄所執業律師）