從法律觀點談《保險法》附約之性質及常見法律爭議

從法律觀點談《保險法》附約之性質及常見法律爭議

《110-09-4005投資情報110年09月第238期》

李永然律師、王仁炫律師

我國保險公司在提供「人壽保險契約(主約)」給消費者承保時,經常有「附約」可供消費者選擇加保,如:住院醫療保險、健康保險、傷害保險等。實務上,常會遇到當要保人以符合「附約」(如傷害保險或健康保險)所約定之重大傷殘為由,向保險公司申請保險理賠時,經保險公司調閱病歷資料後,竟以要保人當初違反「主約」核保時的「據實說明義務」(註1)而不給予出保,甚至,由保險公司直接終止與要保人間的「全部」保險契約,故有關保險契約內「附約」與「主約」的性質,是否為「個別的契約」,或為「同一的契約」,因涉及契約的「據實說明義務」判斷,要保人在法律上即有詳加了解的必要。

  • 若「附約」有獨立之收費標準,且是否投保可由要保人自行決定,則「附約」屬於獨立之契約:
  • 依據目前司法實務判決見解,縱然要保人所投保之壽險主約、住院醫療附約、健康保險、傷害保險等險種,均是在「同一個保單號碼」內,然而,因為各個附約間有分別之收費標準,是否投保,也任由要保人自行決定,故各別的「主約」及「附約」都是獨立的保險契約,契約效力應分別判斷(註2)。
  • 此外,「主約」及「附約」只是交易上之習慣用語,是在描述「主約」及「附約」間搭配投保之現象,並非法律用語,更非說明各別保險契約在成立生效要件或法律效果上之關聯性(註3)。
  • 對於「說明義務」的違反,應具體判斷是否影響保險公司核保時的危險評估(承保可能性),如要保人在承保「人壽保險契約(主約)」時,謊稱不曾罹患過癌症,實則曾罹癌後康復,若要保人因「交通意外」導致殘障時,縱然當初之說謊影響保險公司對「人壽保險契約」的危險評估,但並不影響對「傷害保險(附約)」的危險評估,故保險公司不得拒絕要保人所申請的保險理賠(下述均為要保人與被保險人同一之情形):
  • 我國《保險法》第64條規定,要保人在承保時,對於保險公司之書面詢問,應據實說明,因要保人是否誠實說明自身的承保條件,將會影響保險公司對於是否承保,或承保額度之「危險評估」,例如:保險公司在核保時以書面詢問的方式判斷消費者是否符合承保資格,以人壽保險而言,保險公司會請消費者填寫過往的病歷資料,用以判斷消費者是否屬於高風險客群,假設要保人謊稱自己不曾罹患癌症,而在承保三年後因相關併發症過世,在總共僅繳納保費台幣40萬元的情形,卻使得保險公司需依壽險保單理賠台幣3000萬元,則屬於違反「據實說明義務」,影響承保資格的「危險評估」情形。
  • 然而,「人壽保險(主約)」的危險評估是為防範上述的這種情形,而「傷害保險」的承保範圍是因「意外」所造成之身體損傷,實務上對於傷害保險的「危險評估」主要是針對要保人的生活或工作環境是否屬於發生意外的「高風險環境」,如要保人的「職業類別」是否屬於「高風險行業」,如:高壓電工程人員、遠洋船員、救難人員等,而與要保人過往之病史無關。
  • 因此,依據司法實務判決見解,在由「主約」及「附約」所構成的保險契約中,《保險法》第64條「據實說明義務」的解釋適用,應視個案所涉及保險契約之內容,即說明義務的違反是否影響保險公司對「主約」及「附約」危險評估的判斷,再衡酌當事人之利害關係,以決定是保險公司拒絕理賠及解除契約在法律上有理由,抑或是要保人申請理賠在法律上站的住腳(註4)。
  • 若保險公司在「附約」的契約條款內與要保人約定「效力依存條款」,約定「附約」的契約效力應附隨「主約」的契約效力,當主約解除時,附約也隨同解除,學術上多數說見解認為此時應回歸《保險法》第54之1條規定,判斷該「效力依存條款」是否因顯失公平而無效:
  • 我國《保險法》第54之1條規定:「保險契約中有左列情事之一,依訂約時情形顯失公平者,該部分之約定無效: 一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。 二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。 三、加重要保人或被保險人之義務者。 四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。」。
  • 若是保險契約之「附約」因具備獨立之收費標準,且是否投保可由要保人自行決定,則「附約」屬於「獨立之契約」,因而上述「效力依存條款」,也可能被認定符合《保險法》第54之1條各款情形,而屬於顯失公平的「無效」約定(註4)。
  • 綜上所述,有關保險契約內「主約」及「附約」間之法律性質,要保人應詳加瞭解,切莫讓自身的權益睡著;否則,在保戶申請理賠時,若因保險公司一併解除「主約」及「附約」,則將導致理賠無門,自不可不慎!

註1:《保險法》第64條規定:「Ⅰ、訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。Ⅱ、要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。Ⅲ、前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。」。

註2:臺灣臺南地方法院92年度南保險簡字第2號民事判決節錄:「又本件兩造所爭執者,係日額型保險、高額住院保險部分,被保險人林玉珍投保之保險項目包含壽險主約、住院醫療附約、健康保險、傷害保險等險種,雖均列為一個保單號碼,然各個附約間有分別之收費標準,是否投保亦任由要保人自行決定,是認各該主約、附約為獨立之保險契約,各該保險主約、附約之效力是否存續,應分別判斷。」。

註3:臺灣桃園地方法院101年度保險字第17號民事判決節錄:「又『主約』及『附約』係交易上之習慣用語,本非法律用語或法學術語,其作用在指涉前述搭配投保之現象,而非說明各該保險契約在成立生效要件或法律效果上之關聯。是以,在由主、附約構成之保險契約中,保險法第64條之解釋適用,應視個案所涉保險契約之內容、說明義務違反之情狀、對危險估計變更或減少之樣態等,衡酌當事人之利害關係,以決定特定主、附約於法律評價上之關聯,如何始能最佳體現保險法第64條之規範意旨,並賦予各該當事人依法應得之保障;非僅憑『主約』或『附約』之用語,或因主、附約是否裝訂為同一契約文書、掛在同一保單號碼下等物理表象之事實,遽認主、附約間有何結合或聯立、從屬或獨立之關係存在。」。

註4:江朝國撰,《主附約、據實說明義務與因果關係抗辯-評桃園地方法院101年度保險字第17號判決》乙文,載月旦裁判時報,第50期,頁31-37。

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